La terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma para niños y adolescentes es un método psicoterapéutico comprobadamente efectivo para el tratamiento del trauma en personas de entre 3 y 18 años de edad. El tratamiento incluye sesiones con el menor y con un adulto significativo (Cohen et al., 2006; Kliethermes et al., 2017).
La terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma (trauma-focused cognitive behavioral therapy, TF-CBT) fue desarrollada por Judith Cohen, Esther Deblinger y Anthony Mannarino (Cohen et al., 2006).
Permite tratar los síntomas de TEPT, depresión, ansiedad y problemas conductuales relacionados con el abuso sexual u otras vivencias traumáticas como maltrato físico, desastres naturales, accidentes o la muerte de un ser querido. Kliethermes et al. (2017) comentan que:
“Como su nombre lo indica, TF-CBT es una intervención cognitiva conductual en el fondo. Sin embargo, en muchos sentidos, TF-CBT es una intervención “híbrida”. TF-CBT combina predominantemente intervenciones sensibles al trauma con principios cognitivos conductuales, pero también incluye “pizcas” de apego, neurobiología del desarrollo, familia, empoderamiento, y teoría humanista para satisfacer mejor las diversas necesidades de los niños y las familias traumatizados.” (p. 168)
No es un abordaje para substanciar la existencia de un trauma o maltrato. La TF-CBT requiere de la previa substanciación, esto es, que se conozca ya la existencia de uno o más traumas.
En caso de que un paciente presente recuerdos traumáticos y además otros problemas como ideación suicida, intentos de suicidio, psicosis o abuso de sustancias, la TF-CBT debe ser complementada con otros procedimientos terapéuticos o reemplazada por un abordaje que esté destinado al tratamiento de estos casos de mayor complejidad (Rubin, 2012).
Consta de 12 sesiones semanales de 90 minutos cada una, en las que el niño se va exponiendo progresivamente a pensamientos y recuerdos vinculados con el trauma pero en el contexto seguro de un vínculo terapéutico positivo y contenedor. En caso de que no sea posible realizar sesiones de 90 minutos, la terapia puede implementarse en 16 a 20 sesiones de 60 minutos cada una.
Con los niños que están en un hogar substituto, la TF-CBT puede incluir sesiones con el padre substituto y otras con el padre biológico (no-ofensor). En caso de no ser posible que participe un padre no-ofensor, la TF-CBT puede implementarse con un abuelo, hermano mayor, miembro del equipo de la residencia u otra figura significativa que esté disponible.
De no haber un adulto disponible, la TF-CBT puede realizarse solo con el niño, y puede ser efectiva como tratamiento del TEPT, vergüenza y depresión. Sin embargo, cuando hay problemas conductuales relevantes, es especialmente recomendable que participe un adulto puesto que se abordan temáticas de habilidades parentales y disciplina (Rubin, 2012).
Si el cuidador adulto no está motivado a participar, se debe usar técnicas de psicoeducación o entrevista motivacional para promover su participación.
Componentes
La TF-CBT consta de los siguientes componentes:
-Psicoeducación y habilidades parentales
-Relajación
-Expresión y regulación afectiva
-Afrontamiento y procesamiento cognitivo
-Desarrollo y procesamiento de una narrativa del trauma
-Exposición gradual in vivo
-Sesiones conjuntas con niño y padre / madre
-Promoción de la seguridad y desarrollo futuro
Evaluación inicial
El procedimiento clínico comienza con una evaluación del niño y el adulto no-ofensor. Se evalúan eventuales problemas en las cogniciones, relaciones interpersonales, regulación de los afectos, control de impulsos, apego, patrones familiares y manejo parental. También se aborda la posibilidad de conducta sexualizada y otros síntomas vinculados al abuso sexual, depresión, vergüenza, TEPT, etc.
La evaluación es ya la primera etapa de la exposición gradual a los recuerdos y estímulos traumáticos que ocurre en la terapia, porque en ella se pregunta al niño y cuidador sobre el hecho traumático y sus respectivas reacciones a él.
Se pide al niño una narrativa neutral sobre un evento reciente. Por ejemplo, que describa lo que hizo en el día desde que despertó hasta que vino a la terapia, en detalle e incluyendo sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Esto permite una evaluación general de los patrones de discurso, capacidad cognitiva y nivel de comodidad del niño al realizar esta tarea. Al terminar esta tarea, se le elogia y se le pide una narrativa de línea base sobre el trauma (no es la narrativa más detallada que se realiza en una fase posterior de la terapia). Es decir, que narre brevemente qué le pasó, cómo sucedió, qué sintió y pensó, etcétera. El terapeuta puede entonces comparar los patrones de discurso y sentimientos entre estas dos breves narrativas (Hoch, 2009).
Psicoeducación y habilidades parentales
Se proporciona información sobre qué es un trauma y el TEPT. Con esto, se normalizan las reacciones del cliente al trauma. Aquí también el clínico entrega el feedback del proceso de evaluación y explica a los clientes el proceso de la TF-CBT y cómo funciona. La psicoeducación comienza en la primera sesión, y sigue durante toda la terapia. Al explicar que hablar sobre el trauma, aunque cause un cierto nivel de estrés, es parte del proceso para la habituación, el terapeuta puede utilizar metáforas como la idea de acostumbrarse al agua fría de una piscina. La psicoeducación es clave para que el adulto y niño se interesen e involucren en el proceso terapéutico (Deblinger et al., 2015).
En la psicoeducación también se abordan posibles distorsiones cognitivas del padre como “la vida de mi hijo está arruinada”, “soy un pésimo padre por no protegerlo”, etc. El terapeuta debe mostrarle al padre que ya hizo algo muy importante, creerle a su hijo, y además luego de eso traerlo a terapia. Tener una figura parental que dé apoyo afectivo es el factor más importante para que un niño se recupere de haber sufrido abuso sexual (Deblinger et al., 2015; Saywitz et al, 2000). También debe educar al padre sobre el hecho de que la mayoría de personas que han sufrido abuso sexual infantil llevan vidas felices y productivas. Así, el terapeuta ayuda a contrarrestar los sentimientos de indefensión del padre y a mostrarle cómo sí ha hecho algunas cosas bien y cómo puede contribuir desde ahora en el tratamiento. Se busca promover el optimismo, esperanza y autoeficacia en los clientes.
También se educa sobre estrategias de manejo conductual del hijo. Los niños traumatizados suelen manifestar alteraciones comportamentales. Se educa al padre sobre lo importante que es prestar atención y elogiar las conductas adecuadas de su hijo inmediatamente después de que ocurren. También se le entrena en habilidades de escucha refleja, para que sepa escuchar a su hijo cuando él/ella le expresa sus sentimientos. El terapeuta puede usar el role playing, desempeñando el rol del niño mientras el padre practica la habilidad de escuchar lo que su hijo le cuenta y hacerle comentarios que demuestren su empatía e interés por sus sentimientos.
Relajación
Posteriormente se entrena al niño y a su cuidador en técnicas de relajación tales como respiración focalizada, relajación muscular progresiva, visualización, mindfulness o meditación. Este componente proviene de los modelos del manejo del estrés, tales como el entrenamiento en inoculación del estrés de Donald Meichenbaum (1985). Estas técnicas serán útiles a lo largo de la terapia en los momentos de exposición a recuerdos traumáticos (Kliethermes et al., 2017).
Expresión y regulación afectiva
Una técnica que se puede enseñar es la interrupción del pensamiento. Ésta consiste en que cuando emergen recuerdos e imágenes intrusivas del trauma, el paciente puede detener voluntariamente tales imágenes y postergarlas para procesarlas unos momentos después. Esto da una mayor sensación de control y dominio sobre tales imágenes.
Afrontamiento y procesamiento cognitivo
Se educa en cliente en el modelo cognitivo sobre la relación entre pensamientos, emociones y acciones. En palabras de Judith Cohen et al. (2006), estas estrategias “alientan a los niños y cuidadores a explorar sus pensamientos para finalmente desafiar y corregir las cogniciones que son inexactas o perjudiciales” (p. 107).
Se abordan desde una perspectiva cognitiva (p. e. atribuciones, creencias) eventuales problemas del niño en sus relaciones con sus pares, compañeros de colegio, etc.
Desarrollo y procesamiento de una narrativa del trauma
El terapeuta y el niño escribirán una historia acerca de lo que le sucedió al niño. Se busca con esto el procesamiento de los eventos traumáticos con el fin de que gradualmente la ansiedad vaya disminuyendo (habituación). Una historia puede tener por ejemplo los siguientes capítulos:
-Cómo las personas descubrieron el abuso
-El primer incidente de abuso
-El último incidente de abuso
-El incidente de abuso sobre el que es más difícil pensar
-El examen médico
-La entrevista con la policía
También se puede incluir algún capítulo sobre cómo era la relación con el abusador antes del que ocurriera el abuso y un capítulo final con la experiencia de la terapia y “consejos para otros niños” o “cómo me siento ahora”, etc. (Rubin, 2012).
Es claro que estas experiencias no son agradables de pensar o conversar, pero eso es precisamente lo que la terapia busca, disminuir el nivel de arousal ansioso generado por los recuerdos. Evitar el procesamiento de tales recuerdos solo los mantiene disociados de la consciencia para que irrumpan como flashbacks o pesadillas. El terapeuta usa con el paciente las palabras que describen propiamente los sucesos, incluidas palabras como “abuso sexual” o “tocamientos inadecuados” mostrando que está permitido hablar de esto (Hoch, 2009).
Después de que se escogieron los nombres de los capítulos, se crea una jerarquía que los ordena desde el que provoca menos ansiedad al paciente hasta el que provoca más ansiedad. El niño y el terapeuta escriben los capítulos en este orden jerárquico, detallando cómo sucedieron cada uno de los eventos que forman parte de cada capítulo. El niño narra y el terapeuta lo escribe. Al terminar un capítulo, el terapeuta o el niño lo lee en voz alta. Tras terminar todos los capítulos, el niño escoge en qué orden deben ir para que formen la historia tal como sucedió (Rubin, 2012).
Los niños más pequeños pueden resistirse a una narrativa verbal o a hablar sobre el trauma, pero estar dispuestos e incluso anhelantes de contar su historia mediante el juego. Al comienzo el niño/a puede crear narrativas bastante breves en sus juegos. El terapeuta debe adaptarse a las necesidades del niño y a la forma de expresión que para él/ella sea más cómoda (Cavett y Drewes, 2012; Guerra y Barrera, 2017).
Exposición gradual in vivo
Después de haberse realizado la exposición a los recuerdos mediante la narrativa del trauma, el terapeuta anima al niño a exponerse de manera progresiva a aquellos estímulos ambientales que puedan causarle ansiedad por haber quedado asociados al trauma. Un niño pequeño que fue abusado por su tío en su pieza podría tener miedo de estar en su pieza, por ejemplo. Con sus padres (no ofensores) y el niño el terapeuta acuerda un programa en el que primero el niño jugará durante 15 minutos en su pieza acompañado por sus padres, después jugará 45 minutos en su pieza con sus padres, posteriormente jugará 45 minutos solo en su pieza, después dormirá en su pieza pero acompañado por uno de sus padres, etc. (Hoch, 2009).
Es importante que el terapeuta y cuidador diferencien los estímulos inocuos que causan ansiedad al niño de estímulos que puedan realmente ponerle en peligro. Hacer que un niño visite a un tío abusador en su casa sería, por supuesto, incorrecto, pues vulnera sus derechos al obligarlo a visitar y ver al ofensor (Rubin, 2012).
Sesiones conjuntas con el niño y padre
Posteriormente se realizan sesiones conjuntas con el niño y su padre/madre. El objetivo es aumentar la comunicación efectiva entre el menor y su adulto significativo.
En estas sesiones el terapeuta puede reunirse primero solamente con el niño durante un cuarto de la sesión, después solo con el padre durante otro cuarto de la sesión, y la otra mitad de la sesión con ambos juntos. En la reunión con el niño, el terapeuta y el niño pueden leer de nuevo la narrativa del trauma. Se prepara al niño para posteriormente compartir con su padre la narrativa. Se prepara también al padre para el momento de compartir la narrativa, señalándole que elogie a su hijo por su valentía y que debe evitar la excesiva emoción (por ejemplo llanto). Se abordan por separado con cada uno los temores y dudas que el niño y el padre puedan tener respecto a la posterior actividad conjunta de compartir la narrativa del trauma elaborada por el niño. Así, si el padre desea preguntarle a su hijo por qué no gritó o pidió ayuda, el terapeuta le explica que esa pregunta suena culpabilizadora para el niño, y que se busca precisamente combatir entre otros los sentimientos de culpa. El terapeuta proporciona entonces psicoeducación al padre sobre por qué los niños abusados en muchos casos no gritan o piden ayuda (Hoch, 2009).
Se educa también al padre sobre el objetivo de crear una sensación y atmósfera agradable en la actividad conjunta, para contrarrestar la angustia que el niño pueda sentir. Además, el objetivo es que el niño y su adulto cuidador puedan hablar literalmente sobre el trauma, sin usar eufemismos (por ejemplo “seducción”). El adulto es una fuente de seguridad afectiva y es importante que el niño vea que el adulto está cómodo abordando el tema en la conversación.
Se realizan tres sesiones conjuntas. En la primera se aborda la narrativa del trauma, y en las siguientes se puede continuar con la narrativa o abordar otros temas como educación sexual, evitar actividades de riesgo, u otras temáticas que el terapeuta, padre y niño consideren que son relevantes (Cohen et al., 2006; Hoch, 2009).
Promoviendo la seguridad y el desarrollo futuro
La última etapa de la TF-CBT consiste en consolidar los logros terapéuticos y promover habilidades en el niño para mantenerse seguro, entre otras. Esto puede incluir entrenamiento en asertividad para que se sienta libre de expresar sus propios sentimientos, para que pueda decir “no” cuando lo desee, distinguir entre tocamientos aceptables y no aceptables, etc. Se continúa proporcionando información y psicoeducación tanto el adulto como al niño. También se pueden utilizar ejercicios como juegos de roles para ensayar habilidades de comunicación asertiva e interacción social y practicar lo aprendido durante la terapia.
Referencias
Cavett, A. y Drewes, A. (2012). Play applications and trauma-specific components. En: J. A. Cohen, A. P. Mannarino y E. Deblinger (Eds.), Trauma-focused CBT for children and adolescents: Treatment applications (pp. 124-148). The Guilford Press.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., y Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. The Guilford Press.
Deblinger, E., Mannarino, A., Cohen, A., Runyon, M. y Heflin, A. (2015). Child sexual abuse. A primer for treating children, adolescents, and their nonoffending parents (2nd Ed.). Oxford University Press.
Guerra, C. y Barrera, P. (2017). Psicoterapia con víctimas de abuso sexual inspirada en la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. Revista de Psicología, 26, 2, 1-13.
Hoch, A. (2009). Trauma-focused cognitive behavioral therapy for children. En: A. Rubin y D. Springer (Eds.), Treatment of traumatized adults and children (pp. 179-253). John Wiley & Sons.
Kliethermes, M. D., Drewry, K. y Wamser, R. (2017). Trauma-focused cognitive behavioral therapy. En: M. A. Landolt, M. Cloitre y U. Schnyder (Eds.), Evidence-based treatments for trauma related disorders in children and adolescents (pp. 167-186). Springer.
Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. Pergamon Press.
Rubin, A. (2012). Trauma focused cognitive behavioral therapy for children. En: A. Rubin (Ed.), Programs and interventions for maltreated children and families at risk (pp. 123-140). John Wiley & Sons.
Saywitz, K. J., Mannarino, A. P., Berliner, L. y Cohen, J. A. (2000). Treatment for sexually abused children and adolescents. American Psychologist, 55, 9, 1040-1049.