Arte y juego simbólico en la psicoterapia infantil del abuso sexual

El juego en el desarrollo infantil

El juego es parte fundamental del desarrollo normal en los niños de todas las culturas. Permite procesar emociones, entender situaciones de la vida, y ensayar alternativas de acción en un contexto seguro. Es central para un desarrollo saludable y permite a los niños conocerse y valorarse a sí mismo/as, ser auténticos y desarrollar habilidades sociales e intelectuales (Brock et al, 2009; Bruner, 1972; Cattanach, 2008).

Además, el derecho a jugar (artículo 31), así como el derecho a no ser abusado sexualmente (artículos 19 y 34), son parte de la Convención de los Derechos del Niño (Naciones Unidas, 1989).

El juego simbólico o imaginativo es aquel en el que se simula una situación u objeto mediante otro. Por ejemplo, un niño puede acariciar a un bebé muñeco debido a que “fue abandonado por sus padres”. 

De acuerdo a Russ (2004), la investigación empírica sobre el juego imaginativo de los niños demuestra que éste promueve las siguientes habilidades:

-Resolución de problemas que requieren capacidad de autoconsciencia

-Flexibilidad en la resolución de problemas

-Habilidad de pensamiento divergente (pensar fuera de los límites de lo común)

-La habilidad de pensar en estrategias de afrontamiento alternativas en el abordaje de problemas cotidianos.

-La experiencia de emoción positiva.

-La habilidad para pensar sobre temas afectivos positivos y negativos, y expresarlos.

-La habilidad para entender las emociones de los demás y tomar la perspectiva de otros.

-Aspectos de ajuste general.

El juego y el arte en psicoterapia infantil

Las terapias expresivas son apropiadas para el tratamiento de los niños.  Por motivos evolutivos, el juego y el arte son formatos idóneos para la psicoterapia infantil.

Las métodos que se han utilizado incluyen el juego con muñecos en miniatura, títeres, peluches y otros juguetes que representen personajes de fantasía, la bandeja de arena, la danza y movimiento, el dibujo, dáctilopintura, modelado con greda o plastilina, collages, poesía, narrar historias, mímica, trabajo corporal, teatro y psicodrama, entre otros (Bannister, 2012; Cattanach, 2008; Fietz, 2002; Goodyear-Brown, 2012; Malchiodi, 2015; Myers, 2016; Oaklander, 2011).

En el contexto psicoterapéutico, el juego simbólico permite también el etiquetado de emociones. Cuando el terapeuta le dice a un niño que el títere se siente enojado, conecta un estado afectivo con una etiqueta verbal, lo que sitúa un sentimiento en un contexto significativo que lo hace menos abrumador (Russ, 2004).

El abuso y la vivencia subjetiva del cuerpo

En el caso de los niños víctimas de abuso sexual, generalmente está perturbada la vivencia subjetiva del cuerpo. Estos niños se sienten sucios, o sienten que su cuerpo está dañado o estropeado. 

Debido a esto, los métodos que involucran al cuerpo como el teatro y psicodrama son especialmente adecuados. Moverse y representar distintos roles permite a los niños sentir que controlan su cuerpo, y reapropiarse de él (Iordanou, 2019).

Danza

La psicóloga chilena Vinka Jackson relata en su libro autobiográfico Agua Fresca En Los Espejos cómo ella sobrevivió al abuso sexual incestuoso del que fue víctima por parte de su propio padre cuando era niña. Ella menciona que el ballet le fue útil en su infancia para sentir que podía reapropiarse de su cuerpo:

“Por primera vez siento la conexión exacta y fantástica entre mis instrucciones internas y la respuesta que despliegan mis brazos y piernas, huesos y músculos, cabeza y pies. En cada movimiento se atestigua una voluntad que ni sabía me pertenecía. Soy capaz de gobernarme en la danza, de estar en mí, y esto me llena de un sentimiento de poder indescriptible. Gracias al ballet (…) mi cuerpo en sintonía conmigo es un triunfo, una compensación precisa. Porque todo aquello que en días o noches pierdo a manos de mi padre, luego lo recupero bailando.” (Jackson, 2012, pp. 60-61)

Psicodrama

El psicodrama es un tipo de “teatro sin libreto” en el que los actores representan escenas de sus vidas. El terapeuta es el director, y las personas de la vida del paciente son representadas por otros pacientes (en la terapia de grupo) o por co-terapeutas. 

Bannister (2012) utiliza el psicodrama con niños en terapia individual, y hace que los títeres, muñecas e incluso almohadones representen a personas, animales o conflictos y abstracciones personificados (por ejemplo “el miedo dice que…”). En el trabajo de esta especialista la distinción entre psicodrama y terapia de juego se desvanece. 

Por su parte, la terapeuta sueca Christina Citron (2002) relata que ella utiliza el psicodrama en grupos de chicas adolescentes que han sido abusadas sexualmente. Así, una paciente relata una situación de su vida y luego la actúan, con otras pacientes representando los roles de las personas de la vida de la protagonista. Posteriormente otra joven desempeña el rol de la paciente cuya situación de vida está siendo representada, y la protagonista observa la escena desde fuera, pudiendo comprender nuevos aspectos de su situación. También se actúan escenas de rescate en las que la protagonista como adulta se rescata a sí misma como niña (representada por otra participante). 

El vínculo terapéutico y el respeto de los ritmos del paciente

Es importante tomar varias sesiones para que el/la paciente se familiarice con el terapeuta y con la situación, sin exigirle abordar de inmediato sus problemas y recuerdos más angustiantes. Las primeras sesiones pueden emplearse para el juego no dirigido, en el que el niño/a juega a diversas temáticas escogidas por él/ella.

Además, es necesario establecer un vínculo previo que permita la creación de un contexto socioafectivo de seguridad para que posteriormente el paciente, cuando se sienta a gusto, aborde los eventos traumáticos mediante el juego y arte si lo desea. Una relación psicoterapéutica cálida y respetuosa es en sí misma un importante agente de cambio, porque un niño/a abusado/a sexualmente tiene (relativamente) pocos años de vida y por tanto cada experiencia interpersonal es más relevante e informativa en el contexto de su corta vida que en la de un adulto. 

El niño o niña generaliza tácitamente a partir de sus experiencias con otras personas para saber qué expectativas tener sobre el mundo y sobre las personas en general. La expectativa de encontrar seres humanos que están empeñados en dañarlo a uno (o a quienes no les importa hacerlo) es desesperanzadora y emocionalmente perturbadora. 

El procesamiento de los recuerdos sobre las experiencias con otras personas es el fundamento de la generalización implícita, en la que el niño o niña abstrae desde su memoria episódica y emocional sobre el pasado para generar modelos mentales sobre sí mismo y los demás. Tales modelos son principalmente de naturaleza tácita, afectiva y no verbal, y configuran esquemas anticipatorios que sesgan la atención al ambiente (Guidano, 1987). En la psicoterapia con niños abusados,

“Las características propias de la relación terapéutica se constituyen, en sí mismas, en un recurso fundamental para el cambio, ya que brindan un contexto interaccional que funciona como una experiencia de contraste respecto a la relación abusiva” (Llanos y Sinclair, 2001, p. 55).

Pintar o modelar figuras con greda o plasticina son buenas actividades para realizar durante las primeras sesiones. Ellas permiten al niño/a conectarse con sus sentidos sin explorar por el momento ninguna experiencia de su vida en particular. 

Los eventos traumáticos deben ser procesados solo si el paciente lo desea

Tradicionalmente se ha creído que la psicoterapia del trauma y del trastorno de estrés postraumático requiere un procesamiento de los eventos perturbadores, ya sea en formato verbal y en la imaginación (en terapia con adultos) o a través del juego simbólico (con niños). Sin embargo, la idea de que para que una psicoterapia del trauma sea exitosa debe hablarse o representarse los eventos traumáticos es puesta en duda por algunas investigaciones recientes.

En concreto, Wampold y colaboradores señalan que la evidencia muestra que la “terapia centrada en el presente”, que omite de manera deliberada procesar el trauma (es decir, la exposición) es exitosa para el abordaje del trastorno de estrés postraumático. Además, tiene una tasa de abandono bastante menor que las terapias tradicionalmente consideradas “basadas en evidencia” para el TEPT  tales como la terapia cognitivo-conductual, terapia de exposición, etc. (Frost et al., 2014; Norcross y Wampold, 2019).

Por otro lado, los niños a menudo representan de manera espontánea los eventos traumáticos en sus juegos, pero solo cuando ya tienen un vínculo afectivo con el/la terapeuta y están familiarizados con él/ella (Bannister, 2012; López, 2014).

Es importante que el/la terapeuta esté preparado para encontrar eventualmente material que puede resultar perturbador. Los niños pueden escenificar en sus juegos sucesos terribles que han vivenciado.  Así, López (2014) comenta:

“Ellos/as suelen hablarnos de sus traumas haciéndonos escenificaciones acerca de lo que pasó recurriendo a símbolos que les puedan ayudar a amortiguar su miedo. Así fue como una de mis pacientitas, para contarme cómo su padre solía eyacularle en la boca debió tirarle alcohol en gel en la boca de un títere lobo; mientras que en otra oportunidad, un niño/a se animó a contarme cómo era que lo habían violado manchándole la cola con témpera roja a todos los dinosaurios del consultorio.” (p. 70)

Experiencias correctivas

Escoger una miniatura para representar al perpetrador le permite al niño manipularlo. La miniaturización otorga seguridad ante una figura amenazante y la manipulación invierte los roles, proporcionando una experiencia correctiva (Goodyear-Brown, 2012). También se puede reconstruir con el niño la historia de lo sucedido, dándole un desenlace en el que el personaje que analógicamente le representa (el muñeco bebé, la niña títere, etc.) es un personaje héroe y derrota al agresor sexual, que es el villano (Velásquez et al., 2013). Para esto se pueden emplear títeres, muñecos, arte, dibujos u otros medios. 

El terapeuta y el niño pueden ir creando juntos una historia en la que despliegan su creatividad, sin imponer al niño/a un desenlace particular, sino negociando con él/ella y permitiéndole expresarse de manera libre y espontánea.

Referencias

Bannister, A. (2012). Terapias creativas con niños traumatizados. Lumen.

Brock, A., Dodds, S., Jarvis, P. y Olusoga, Y. (2009). Perspectives on play: Learning for life. Pearson.

Bruner, J. S. (1972). Nature & uses of immaturity. American Psychologist, 27, 687-708.

Cattanach, A. (2008). Play therapy with abused children. Jessica Kingsley.

Citron, C. (2002). Touch me – No! Creative therapies with young sexually abused children. En: A. Bannister y A. Huntington (Eds.), Communicating with children and adolescents. Action for change (pp. 191-205). Jessica Kingsley Publishers. 

Fietz, C. (2002). Terapia corporal en el tratamiento del abuso infantil y juvenil. Cuatro Vientos. 

Frost, N. D., Laska, K. M. y Wampold, B. E. (2014). The evidence for present-centered therapy as a treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 27, 1–8.

Goodyear-Brown, P. (2012). Flexibly sequential play therapy (FSPT) with sexually victimized children. En: P. Goodyear-Brown (Ed.), Handbook of child sexual abuse (pp. 297-319). John Wiley & Sons.

Guidano, V. (1987). Complexity of the self. The Guilford Press.

Iordanou, C. (2019). ‘The space between’: Role-play as a tool in the treatment of child sexual abuse. Dramatherapy, 40, 3, 134-141.

Jackson, V. (2012). Agua fresca en los espejos. Ediciones B. 

Llanos, M. T. y Sinclair, C. (2001). Terapia de reparación en víctimas de abuso sexual. Aspectos fundamentales. Psykhe, 10, 2, 53-60.

López, M. C.  (2014). Los juegos en la detección del abuso sexual infantil. Maipue. 

Malchiodi, C. (Ed.) (2015). Creative interventions with traumatized children. The Guilford Press.

Myers, C. E. (2016). Play therapy with survivors of interpersonal trauma: Overcoming abuse and crime. En: K. J. O’Connor, C. E. Schaefer y L. D. Braverman (Eds.), Handbook of play therapy (2nd. Ed.). (pp. 417-436). John Wiley & Sons.

Naciones Unidas (1989). Convención sobre los Derechos del Niño. Asamblea de Naciones Unidas.

Norcross, J. C. y Wampold, B. E. (2019). Relationships and responsiveness in the psychological treatment of trauma: The tragedy of the APA clinical practice guideline. Psychotherapy, 56, 3, 391-399.

Oaklander, V. (2011). Ventanas a nuestros niños. Cuatro Vientos.

Russ, S. W. (2004). Play in child development and psychotherapy. Lawrence Erlbaum Associates.

Velásquez, M., Delgadillo, L. y González, L. (2013). Abuso sexual infantil, técnicas básicas para su atención. Reflexiones, 92, 1, 131-139.

Stefano Gissi
Psicólogo y máster en filosofía de la mente y cognición (Universidad Alberto Hurtado, Chile).